TISKANICA -1		
	PRIJAVA		ODJAVA		PROMJENA						

ZA OSIGURANIKA			
	HRVATSKOM ZAVODU ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE																																				
			
Regionalni			
	ured					
					
	Područna				
									
	služba									
			naziv		šifra				
							
1. PODACI O OBVEZNIKU PODNOŠENJA PRIJAVE / UPLATE DOPRINOSA - PRAVNOJ OSOBI		
		Broj obveze															Šifra poslovnog subjekta Zavoda							Tip						Porezni broj		
								
					P		O					

																						

	OIB																																									Registarski broj HZMO-a													

		
		
		Naziv																																											Skraćeni naziv		

			
	Podaci				Matični broj																					Brojčana oznaka																		Brojčana oznaka pravno											
		DZZS				DZZS																					djelatnosti prema NKD																ustrojbenog oblika											
				
Adresa sjedišta:		
		Poštanski broj,				Telefon:			
													
	naziv pošte														
				
	Ulica i broj					Telefaks:			
								
Naselje		E-mail:				

2. PODACI O OBVEZNIKU PODNOŠENJA PRIJAVE / UPLATE DOPRINOSA - FIZIČKOJ OSOBI

	OIB			MB osigurane osobe			
																											
													u Zavodu												
				
Prezime	Ime		
				
		Adresa: P - prebivalište / SB - stalni boravak								Adresa: B  - boravište / PB - privremeni boravak od									do														
																																	
	Poštanski broj				Poštanski broj			

	naziv pošte											naziv pošte										
								
	Ulica i broj				Ulica i broj				

	Naselje				Naselje				

		Telefon:					Telefaks:								E-mail:			

	3. PODACI O POČETKU / PRESTANKU POSLOVANJA OBVEZNIKA UPLATE DOPRINOSA																							
Datum početka	Datum prestanka		
poslovanja										poslovanja											
			
4. PODACI O OSIGURANIKU			
		MB osigurane osobe u Zavodu			OIB																								Datum rođenja								*Spol	M		Ž			

																																		

	Prezime			Ime				
							
Ime		
	roditelja				

			Adresa:	P - prebivalište																													Adresa:	B  - boravište   od								do											
		Poštanski broj,			Poštanski broj,			
																		
		naziv pošte											naziv pošte											
								
		Ulica i broj				Ulica i broj					
								
Naselje		Naselje				

HZZO - Direkcija, Zagreb	*  - odgovarajuće označiti znakom X	
TISKANICA-1,12.06.2014		

Poleđina: TISKANICA-1

	Datum stjecanja																										Datum prestanka																													
																																																							
	statusa osiguranika																									statusa osiguranika																													

	Oznaka osnove																									Oznaka kriterija																													
																																																							
	osiguranja						obveze							

			
	* Stručna sprema nakon			
																											
	završenog školovanja		NKV						NSS			PKV	KV			SSS	VKV	VŠS	VSS						mr.		dr. spec.	dr. sci.		
																																		
	* Stručna sprema na koju se		
	osigurana osoba prijavljuje																					
				
	u obvezno zdr. osiguranje			NKV						NSS			PKV		KV			SSS	VKV		VŠS		VSS						mr.		dr. spec.	dr. sci.		
			
	Naziv radnog mjesta		

	* Radno	Puno radno vrijeme						sati tjedno								Nepuno radno vrijeme				sati								minute								
																																				
	vrijeme												

	5. RAZDOBLJE KORIŠTENJA OSIGURANJA																																										
	Datum stjecanja statusa u																								Datum prestanka statusa u																								
	obveznom zdravstvenom																								obveznom zdravstvenom																								
	osiguranju										osiguranju											
				
	6. RAZDOBLJE KORIŠTENJA PRAVA																																																					
	Datum stjecanja prava u																								Datum prestanka prava u																								
	obveznom zdravstvenom																								obveznom zdravstvenom																								
	osiguranju										osiguranju											

Datum podnošenja

prijave
Ime i prezime podnositelja - ovlaštene osobe

M.P.

U	,	20	g.
Potpis / elektronički potpis podnositelja - ovlaštene osobe

Datum
Datum
evidentiranja
zaprimanja

KLASA:
Interni broj	M.P.

URBROJ:

Potpis ovlaštenog radnika Zavoda	Potpis / elektronički potpis ovlaštenog radnika Zavoda	

1. 	Tiskanica-1 koristi se za PRIJAVU - ODJAVU - PROMJENU (u daljnjem tekstu: prijava) osiguranika u obveznom zdravstvenom osiguranju. Potrebno je znakom X označiti odgovarajući kvadrat. 

2. 	Obveznik podnošenja prijave obvezan je podatke u Tiskanici-1 upisati čitljivo tintom ili kemijskom olovkom plave ili crne boje, odnosno računalnim ispisom. 

3. 	Zatamnjene rubrike ispunjava Zavod. 

4. 	Podatke pod 1. i 4. upisuje pravna osoba, a podatke pod 1. i 2. i 4. fizička osoba. 

5. 	Kod upisa podataka pod 4., koji se odnose na adresu, obvezno se upisuje prebivalište, a boravište samo ako osoba uz prebivalište ima prijavljeno i boravište. Za stranca s odobrenim stalnim boravkom upisuju se podaci u rubriku ”SB - stalni boravak”, a za strance s odobrenim privremenim boravkom 
	u rubriku ”PB - privremeni boravak”. 

6. 	U rubrici «Stručna sprema nakon završenog školovanja» označuje se stručna sprema koju je osoba stekla nakon završenog školovanja. 

7. 	Pri podnošenju prijave, podnositelj je obvezan uz podatke u prijavi upisati i datum prijave. 

8. 	Tiskanica-1 ovjerava se u 3 primjerka: 1. primjerak zadržava Zavod, 2. primjerak vraća se podnositelju, 3. primjerak uručuje se osiguraniku koji na osnovi njega ostvaruje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja do dobivanja iskaznice zdravstveno osigurane osobe. 

HZZO - Direkcija, Zagreb	*  - odgovarajuće označiti znakom X	
TISKANICA-1,12.06.2014